Mann, 62 Jahre
Gewicht: 97 kg
Größe: 175 cm, BMI: 31,7
Typ 2 Diabetes mellitus (HbA1c: 63 mmol/mol) (7,9)
Erstdiagnose Diabetes vor 12 Jahren
Nikotinabusus, 5 Zigaretten/d
arterieller Hypertonus, Hypercholesterinämie
proliferative diabetische Retinopathie, eingeschränkter Visus
alleine lebend
das Ulkus wurde von einer Schwester im Rahmen eines routinemäßigen Hausarztbesuches festgestellttion.
als er darauf angesprochen wurde erklärte der Patient, dass, obwohl er die Wunde vor 3 Wochen bemerkt hatte, er keine medizinische Hilfe in Anspruch genommen hat, da er keine Schmerzen hat und er die Wunde als nicht schwerwiegend betrachtet hat.
- Ein interaktives Fallszenario zur Verfügung stellen, welches die medizinische Fachkraft durch einen Beispielfall eines unkomplizierten diabetischen Fußulkus (DFU) führt
- die Notwendigkeit eines ganzheitlichen Ansatzes zu bestärken
- die Notwendigkeit bestärken, die Behandlungsstandards in der Versorgung des DFU zu berücksichtigen
- die Notwendigkeit einer frühen Überweisung zu einer spezialisierten ambulanten Fußbehandlungseinrichtung oder einem stationärem multidisziplinären Fußbehandlungsteam zu bestärken
Welche Angaben in der Anamnese würden Sie beunruhigen?
korrekte Antwort :
ja: es ist wahrscheinlich, dass der Patient an einer Neuropathie leidet, da er keine Schmerzen gespürt hat und er nicht erklären kann, wie es zu dem Ulkus kam
korrekte Antwort :
ja: Visusverlust bedeutet, dass er ein hohes Risiko für Rezidive eines DFU hat und engmaschigere Kontrollintervalle
korrekte Antwort :
ja: Dieser Patient hat zusätzliche Risikofaktoren: Nikotinabusus, arterieller Hyperonus, unzureichende Diabeteseinstellung und Hypercholesterinämie. Dies deutet darauf hin, dass das Risiko für eine periphere arterielle Verschlusskrankheit hoch ist.
Welche Befunde der körperlichen Untersuchung würden Sie beunruhigen?
korrekte Antwort :
nein: keine Hinweise auf Akuität
korrekte Antwort :
nein: der negative Knochenkontakt (negativer probe-to-the-bone Test) erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass bislang keine Osteitis/Osteomyelitis vorliegt
korrekte Antwort :
richtig: in diesem Fall kann anhand des ersten Eindrucks angenommen werden, dass eine vorhandene periphere arterielle Verschlusskrankheit nicht von großer Bedeutung ist und eine zügige Wundheilung im Verlauf wird diese Hypothese bestätigen
korrekte Antwort :
Falsch: die medizinische Fachkraft sollte beide Füße und alle Schuhe (inklusive der Haus- und Straßenschuhe) untersuchen. 85% aller DFU werden durch nicht-diabetesadaptiertes Schuhwerk verursacht. In diesem Fall übten die Schuhe Druck im Bereich des Ulkus aus.
Welche Angaben in der Anamnese würden Sie beunruhigen?
korrekte Antwort :
ja: dies kann ein Hinweis auf schlechte Compliance und Dissimulation sein
korrekte Antwort :
ja: Das Patientenprofil, insbesondere der eingeschränkte Visus, legt nahe, das soziale Unterstützung das Behandlungsergebnis verbessern könnten
korrekte Antwort :
ja : die Überprüfung des Tetanus-Impfstatus und von vorliegenden Allergien ist bedeutsam für diese Patienten. Viele Patienten haben eine zu lange Zeit keine (Auffrisch-)Impfung erhalten.
Welche Untersuchungen würden Sie durchführen bzw. veranlassen?
korrekte Antwort :
ja: eine sorgfältige Untersuchung der Wunde ist wichtig: kein Wundgeruch, keine Überwärmung, keine Exsudation, Wundtiefe nicht tiefer als bis zu Subkutis. Damit ist das Risiko einer Wundinfektion sehr niedrig.
korrekte Antwort :
Falsch: das Tasten der Fußpulse muss bei allen Patienten mit DFU erfolgen. In diesem Fall waren alle Fußpulse tastbar, obwohl hierdurch eine PAVK nicht endgültig ausgeschlossen werden kann. Allerdings ist eine weitergehende Untersuchung der Durchblutung nur notwendig, wenn die Wunde nicht wie erwartet heilt unter Einhaltung der Prinzipien der Standardversorgung
korrekte Antwort :
richtig: ein ganzheitlicher Ansatz ist notwendig. Es ist wichtig sicher zu stellen, dass der Patient nicht an einer Niereninsuffizienz leidet und für die weitere Betreuung ist eine Behandlung der kardio-vaskulären Risikofaktoren essentiell.
korrekte Antwort :
Falsch: es gibt keinen klinischen Anhalt für einen (tiefen) Wundinfekt, deswegen ist Röntgenuntersuchung zu diesem Zeitpunkt nicht indiziert
korrekte Antwort :
Falsch: eine mikrobiologische Untersuchung ist nicht notwendig, da kein Verdacht auf eine Infektion besteht und somit keine antibiotische Therapie eingeleitet werden sollte
was ist der generelle Eindruck und wie sollte dieser Fall behandelt werden?
korrekte Antwort :
Falsch: obwohl der Patient überwiesen werden könnte, kann eine primärärztliche Weiterversorgung unter Einhaltung der Prinzipien der Standardversorgung mit wöchentlicher ärztlicher Vorstellung und bevorzugt Wundversorgung durch eine Wundpflegefachkraft, erfolgen.
korrekte Antwort :
Falsch: der Behandlungsstandard für alle DFUs beinhaltet ein ordentliches Debridement, bevorzugt ein scharfes Debridement (Skalpell).
korrekte Antwort :
richtig: der Behandlungserfolg ist abhängig von der Druckentlastung. Der Goldstandard nach der IWGDF Leitlinie ist ein Gipsverband (total-contact-cast) oder ein entsprechender Walker, welcher nicht abnehmbar ist. Sollte dies nicht möglich sein kommt als Alternative auch eine Druckentlasdtung durch Filzen, Schaum oder Verbandsschuhe in frage
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korrekte Antwort :
in der aktuellen Literatur gibt es Hinweise, dass einige Produkte der modernen Wundversorgung die Abheilung beschleunigen können. Entscheidend ist allerdings die Druckentlastung.
Was ist Ihre endgültige Diagnose? Versuchen Sie, dieses DFU nach der SINBAD Klassifikation einzuteilen
korrekte Antwort :
ist dieses DFU ein neuropathisches Ulkus
-> UNKOMPLIZIERTES DIABETISCHES FUSSULKUS
korrekte Antwort :
nach der SINBAD Klassifikation hat das DFU einen Score von 2/6
(Lokalisation(site): Vorfuß, Ischämie (ischemia): nein, Neuroapthie (neuropathy): vorhanden, bakterielle Infektion (bacterial infection): nein, Fläche (area): >1cm2, Tiefe (depth): nicht tiefer als Subkutis)
Wundgröße nach 2 Wochen ca. 1,75 cm2
Wundgrößenreduktion weniger als 30%
Überweisung an eine spezialisierte Fußbehandlungseinrichtung
chirurgische Entfernung der Hyperkeratosen
Anlage eines Gipsverbandes
vollständige Wundheilng innerhalb von 2 Wochen
Sekundärprophylaxe ist notwendig = diabetesadaptiertes Schuhwerk und (medizinische Fußpflege)
Nachsorge ist notwendig
1.regelmäßige Nachsorge durch eine spezialisierte Behandlungseinrichtung ist obligat, um ein Rezidiv zu vermeiden. Alle 1 bis 3 Monate sollte ein Nachsorgetermin erfolgen.
2.Füße und tägliche Fußpflege ist empfohlen
3.Der Patient sollte verstehen, dass er/sie alleinig diabetsadaptiertes Schuhwerk tragen sollte. Barfußlaufen oder das Laufen auf Socken ist zu vermeiden.
4.Der Patient muss über die Notwendigkeit einer regelmäßigen professionellen Fußuntersuchung und -behandlung informiert werden.
5.Eine Weiterbildung zu den Themen Fußpflege und diabetisches Fußulkus sollten dem Patienten angeboten und empfohlen werden.
6.Eine Weiterbildung mit dem Ziel, dass Wissen über Diabetes und gesunden Lebensstil inklusive Beendigung des Nikotinabusus zu verbessern, sollte dem Patienten angeboten und empfohlen werden.
1.solch ein “grüner” Fall eines DFU kann entsprechend der aktuellen Behandlungsstandards durch medizinische Fachkräfte der Primärversorgung behandelt werden. Notwendig ist eine engmaschige Nachbeobachtung und die Einhaltung der Behandlungsstandards wie im FAST-TRACK-BEHANDLUNGSPFAD beschrieben. Eine Reduktion der Wundfläche > 30% sollte innerhalb von 2 Wochen erreicht werden.
2.suffiziente Druckentlastung ist tragende Säule der Behandlung
3.Jede Behandlung Muss regelmäßig kritisch hinterfragt werden. Sollte die Therapie nicht (mehr) effektiv sein, so sollte das Behandlungskonzept hinterfragt und geändert werden, mit dem Ziel, weiteren Schaden abzuwenden und die Behandlung zu optimieren
4.Der Behandlungserfolg hängt vom ganzheitlichen Ansatz ab. Der Visusverlust ist etwas kritisches und bedarf sozialer Unterstützung