Ein 58-jähriger Mann mit Typ-2-Diabetes wird an einen Diabetologen mit einem Ulkus über dem lateralen MTK V überwiesen.
Das DFU besteht seit 2 Monaten und ist höchstwahrscheinlich auf ein Trauma durch unpassendes Schuhwerk zurückzuführen.
Während der Vorstellung fiel eine Dyspnoe auf, anamnestisch Zustand nach Myokardinfarkt vor 4 Jahren.
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Ein interaktives Fallszenario zur Verfügung stellen, welches die medizinische Fachkraft durch einen Beispielfall eines komplizierten diabetischen Fußulkus (DFU) führt
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die Notwendigkeit eines ganzheitlichen Ansatzes zu bestärken
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die Notwendigkeit bestärken, die Behandlungsstandards in der Versorgung des DFU zu berücksichtigen
- die Notwendigkeit einer frühen Überweisung zu einer spezialisierten ambulanten Fußbehandlungseinrichtung oder einem stationärem multidisziplinären Fußbehandlungsteam zu bestärken
Welche Angaben in der Anamnese würden Sie beunruhigen?
korrekte Antwort :
Nein: Der Fuß zeigt eine langsame Beeinträchtigung in den letzten 5-7 Tagen ohne Fieber oder systemische Anzeichen einer Sepsis
korrekte Antwort :
ja: Solche Schmerzen bei einem Patienten mit Neuropathie weisen teilweise darauf hin, dass sich Wundinfektion tiefere Gewebsschichten betrifft
korrekte Antwort :
Richtig: Wir müssen herausfinden, warum der Patient nicht besorgt ist. Wahrscheinlich war das Ulkus am Anfang nicht schmerzhaft (Neuropathie; KEIN SCHMERZ= KEINE Besorgnis). Oder der Patient hat nie eine Schulung zu Fußproblemen erhalten, oder der Patient negiert die Probleme, oder er hat keinen Zugang zur medizinischen Versorgung. Durch Reflexion können wir bei einem erneuten DFU entsprechend reagieren.
korrekte Antwort :
Falsch: Das Fehlen von Fieber schließt eine Fußinfektion oder das Auftreten von Weiteren Komplikationen wie z. B. Minor-/Major-Amputationen nicht aus
Welche Faktoren aus der Patientenuntersuchung würden Sie beunruhigen?
korrekte Antwort :
ja: Dies sind Hinweise auf eine signifikante Infektion.
korrekte Antwort :
ja: Dies deutet auf einen positiven "probe-to-the-bone"-Test hin, d. h. die Infektion hat sich wahrscheinlich bis auf den Knochen ausgebreitet und es besteht ein erhöhtes Risiko für eine Amputation.
korrekte Antwort :
ja: In Ermangelung tastbarer Fußpulse erscheint eine periphere arterielle Verschlusskrankheit klinisch wahrscheinlich
korrekte Antwort :
Nein: Obwohl die Hypothese richtig ist, sollte ein Monofilament-Test bei jeder klinischen Untersuchung eines Patienten mit DFU durchgeführt werden.
Welche Punkte würden Sie während der Konsultation des Patienten erfragen?
korrekte Antwort :
ja. Herzinsuffizienz ist ein unabhängiger Prädiktor für Amputation und Sterblichkeit und kann das Fortschreiten des DFU beschleunigen.
korrekte Antwort :
ja.Dialyse ist ein unabhängiger Prädiktor für eine Amputation und für Sterblichkeit und kann das Fortschreiten des DFU verschlechtern. Darüber hinaus ist die Dialyse ein starker Risikofaktor für eine periphere arterielle Verschlusskrankheit.
korrekte Antwort :
ja. Ob eine Anamnese von Bluthochdruck, Dyslipidämie und anderen chronischen Krankheiten besteht. In diesem Fall leidet der Patient an einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (Raucher)
korrekte Antwort :
ja. Depression ist ein Risikofaktor für die Sterblichkeit bei Menschen, die sich wegen ihres ersten DFU vorstellen und alle Patienten sollten auf das Vorliegen einer Depression gescreent werden. Dieser Patient negiert die Probleme seiner Erkrankung, wahrscheinlich basierend auf einer Depression.
korrekte Antwort :
ja. Dies sollte gängige Praxis sein. Man sollte sich immer der aktuellen Medikation bewusst sein (z.B. Antikoagulantientherapie etc.), insbesondere wenn weitere Interventionen geplant sind.
korrekte Antwort :
ja. Viele Patienten mit einem DFU haben eine schlechte Diabetes-Kontrolle und einen schlechten Ernährungszustand, all dies muss für eine angemessene Versorgung berücksichtigt werden.
Welche Untersuchungen würden Sie während der Vorstellung des Patienten durchführen?
korrekte Antwort :
Richtig: die Körpertemperatur (muss gemessen werden) muss nicht erhöht sein und erhöhte Blutzucker können ein Zeichen für eine Fußinfektion sein
korrekte Antwort :
Richtig: bei jedem Patienten mit einem DFU sollte ein vollständiger Status inklusiver einer Beurteilung der metabolischen Kontrolle, Entzündungsmarker (obwohl dies nicht in jedem Fall einer Infektion auffällig seien müssen), Nierenfunktionswerten und Markern für das kardio-vaskuläre Risiko (z.B. LDL-Cholesterin) erhoben werden.
korrekte Antwort :
Falsch: In der Gesamtbetrachtung des Fußes liegt hier eine schwere Infektion vor, die Wunde ist seit 2 Monaten vorhanden. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Osteomyelitis auf den Röntgenaufnahmen sichtbar ist, ist ziemlich hoch.
korrekte Antwort :
Falsch: Obwohl eine Gewebeprobe benötigt wird und sehr nützlich sein könnte, sollte die Einleitung der antibiotischen Therapie hierdurch nicht verzögert werden. Die Entnahme einer Gewebeprobe ist sehr aussagekräftig, erfordert aber eine korrekte Technik. (siehe Link zu unserer PowerPoint-Präsentation zum Thema Infektion auf e-footcare).
Wie ist der Gesamteindruck und wie ist der Fall zu behandeln.
korrekte Antwort :
Richtig ist: Dieser Patient muss frühzeitig in einem Krankenhaus gesehen werden, wo er weiter untersucht wird und alles für den Erhalt der Extremität getan wird.
korrekte Antwort :
richtig: sobald eine Ulzeration vorliegt, sollte eine sofortige Druckentlastung erfolgen und hierfür spezifisches Schuhwerk für die akute Erkrankungsphase verschrieben werden.
korrekte Antwort :
Richtig: Es ist wichtig, die Notwendigkeit einer frühzeitigen Behandlung der Infektion zu betonen, einschließlich eines dringlichen chirurgischen Debridements, Röntgen des Fußes, Überprüfung der Gefäßversorgung des Fußes und der Behandlung von Begleiterkrankungen. Ein persönlicher Kontakt wird dazu beitragen, dass der Patient frühzeitig gesehen wird. Dieser Kontakt kann Ihnen auch helfen, eine entsprechend antibiotische Therapie zu wählen, angepasst an regionale Resistenzlagen. In den meisten Fällen wird ein Aminopenicillin mit einem beta-Lactam Inhibitor die erste Wahl in der Behandlung von solchen Ulzerationen sein.
korrekte Antwort :
Falsch. Nicht in dieser Phase der Behandlung. Wichtig ist eine dringende Kontrolle der Infektion. Die Kontrolle der Infektion
ist am dringlichsten zu sehen.
Klinische Diagnose : Infiziertes-ischämisches diabetisches Fußulkus bei einem Patienten mit Herzinsuffizienz
KOMPLIZIERTES DIABETISCHES FUSSULLKUS
Was ist Ihre endgültige Diagnose und versuchen Sie, dieses DFU nach SINBAD-Klassifikation zu klassifizieren
korrekte Antwort :
Klinische Diagnose:
Infiziertes neuro-ischämisches diabetisches Fußulkus bei einem Patienten mit Herzinsuffizienz
-> KOMPLIZIERTES DIABETISCHES FUßGESCHWÜR
korrekte Antwort :
Nach dem SINBAD-Score hat dieses DFU hat eine Punktzahl: 5/6
(Ort (site): Vorfuß, Ischämie (ischemia): ja, Neuropathie (neuropathy): vorhanden, bakterielle Infektion (bacterial infection): ja, Fläche (area): >1cm2, Tiefe (depth): tiefer als Subkutis)
Der Patient wurde nach 72 Stunden in ein Krankenhaus mit einem spezialisierten Fußbehandlungsteam eingewiesen.
Weitere Untersuchungen:
- Transkutane Sauerstoffpartialdruckmessung (TcPO2)=13 mmHg (kann nicht immer sinnvoll durchgeführt werden!)
- Duplex-Sonographie: Stenose der A. femoralis superficialis (AFS), A. poplitea, A. tibialis anterior (ATA) und A. tibialis posterior (ATP)
- Röntgen: Unterbrechung der Kortikalis des Os metatarsale V und des Caput Os metatarsale V
- IIID University of Texas Wund-Klassifikation
- Grad 5/6 (schwer) DFU basierend auf der SINBAD-Klassifikation
b) Überweisung innerhalb von 4 Tagen aufgrund einer Verschlechterung der Infektion (von der seitlichen/dorsalen Seite des Fußes in den Plantarbereich sich ausbreitend), die ein dringliches chirurgische Debridement erforderte
c) Protokoll zum Erhalt der Extremität
- Antibiotikatherapie (zunächst Breitspektrum-Antibiotikum, gefolgt von einem resitogrammgerechten Antibiotikum nach)
- Chirurgische Behandlung: Sequestrektomie des Caput Os metatarsale V und teilweise des Os metatarsale V
- Frühe Revaskularisation (perkutane transluminale Angioplastie der AFS, A. poplitea, ATA, ATP und A. dorsalis pedis)
- Druckentlastung
d) Rekonstruktive Schritte
- Unterdruck-Wundbehandlung
- Dermalersatz
e) Letzte rekonstruktive Schritte:
- Regelmäßige Debridement
- Wundauflage: TLC-NOSF
- Druckentlastung
- Optimierung der Blutzuckereinstellung und des Ernährungszustandes
- Einleitung einer Thrombozytenaggregationshemmung und Statintherapie
Follow-up in Zusammenarbeit mit dem Hausarzt
f) Folgemaßnahmen:
- Sekundäre Prävention durch diabetes-adaptiertes Maßschuhwerk mit individueller Weichbettung
- Tägliche persönliche Fußinspektion
- Regelmäßige Nachkontrollen durch ein spezialisiertes Fußbehandlungsteam (alle 1-3 Monate)
Nachsorge in Zusammenarbeit mit dem Hausarzt
1.Patienten und medizinische Fachkräfte sollten über das Risiko von Fußgeschwüren bei Menschen mit Diabetes geschult werden.
2.Ein solcher Fall eines komplizierten DFU erfordert eine frühzeitige Einweisung in ein Krankenhaus mit einem spezialisierten Fußbehandlungsteam. (Versuchen Sie, ein solches Zentrum in Ihrer Region zu finden!)
3.ein frühzeitiges Management von Infektion und Ischämie ist entscheidend, um Amputationen zu vermeiden und die Sterblichkeit zu reduzieren.
4.Co-Morbiditäten wie Herzinsuffizienz und eine fortgeschrittene Nierenerkrankung können die Prognose beeinflussen und sollten immer mitbeachtet werden. Der Ernährungs- und Depressionsstatus dürfen nicht übersehen werden.
5.Nach der akuten Phase und während der Nachsorge sollte ein spezialisiertes Fußbehandlungsteam mit den hausärztlichen Behandlern zusammenarbeiten, um die Heilung durch den Einsatz moderner Wundverbände und der richtigen Hilfsmittel zur Druckentlastung zu fördern, vorliegende Komorbiditäten zu behandeln und Rezidivulzerationen soweit möglich zu vermeiden.