Paciente de 62 años.
Peso: 97 Kg.
Talla: 175 cm IMC: 31.7 kg/cm2
Diabetes mellitus tipo 2 (HbA1c 63 mmol/mol- 7.9%).
Duración de la diabetes: 12 años.
Fumador de 5 cigarrillos al día.
Hipertensión e hipercolesterolemia.
Retinopatia diabética proliferativa y pérdida de visión.
Vive solo.
La úlcera fue descubierta por su enfermera de zona en una exploración rutinaria.
El paciente refiere que a pesar de conocer la úlcera desde hacía 3 semanas, no consultó porque no tenía dolor y no consideraba que la úlcera fuera un problema.
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Proporcionar un caso clínico interactivo que ejemplifique un caso de úlcera en pie diabético (UPD) no complicada.
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Reforzar la necesidad de realizar un abordaje holístico de estos pacientes.
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Reforzar la necesidad de incorporar los estándares de tratamiento para el manejo de las UPD.
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Reforzar la necesidad de derivar a estos pacientes de manera precoz al Especialista de Pie Diabético o al Equipo Multidisciplinar de Pie Diabético.
¿Qué factores de la historia del paciente deben preocuparnos?
Correct answer :
si: El paciente puede presentar neuropatía por lo que puede no sentir ningún dolor y desconocer como ha empezado la úlcera.patient is likely to have neuropathy as he did not feel any pain and he could not explain how the ulcer developed
Correct answer :
si: La presencia de pérdida de visión supone un alto riesgo de presentar úlceras recurrentes en el pie y necesita un seguimiento más estrecho.
Correct answer :
si: El paciente presenta los siguientes factores de riesgo: fumador, hipertensión, mal control glucémico y dislipemia, indicando que presenta un alto riesgo de desarrollar enfermedad arterial periférica (EAP).patient has additional cumulative risk factors: smoking, hypertension, poor diabetes control & dyslipidemia, indicating that his risk for peripheral arterial disease is high.
¿Qué factores del examen del paciente te preocuparían?
Correct answer :
No: menor urgencia
(have a link to ISDF classification)
Correct answer :
No: Esto indica un “probe to bone” test negativo implicando una baja probabilidad de diseminación de la infección al hueso.
(have a link to video on probe to bone test)
Correct answer :
Verdadero: En este caso asumimos inicialmente que la enfermedad arterial periférica no será significativa y además la rápida cicatrización durante el seguimiento lo confirmará.
Correct answer :
Falso: El médico debe inspeccionar los dos pies y los zapatos (incluyendo los zapatos que utiliza para dentro y fuera de casa). El 85% de las úlceras están relacionadas con calzado inadecuado. En este caso los zapatos presentaban un defecto en su interior en el lugar de la úlcera.
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¿Qué factores de la historia clínica del paciente te preocupan?
Correct answer :
si: puede ser un indicador de incumplimiento del tratamiento y negación de la enfermedad
Correct answer :
si: Según el perfil del paciente y conociendo su pérdida de visión debemos tener en cuenta su estatus social para mejorar el resultado.
Correct answer :
si: revisar los recordatorios vacunales y las alergias es importante en estos pacientes. La mayoría llevan largos periodos de tiempo sin vacunarse.
¿Qué investigaciones llevaría a cabo durante la visita del paciente?
Correct answer :
si: un examen minucioso de la úlcera es muy importante: no olor, no aumento de temperatura, no exudación y con una profundidad que no supera el subcutaneo. El riesgo de infección es muy bajo.
Correct answer :
Falso: la exploración de los pulsos es mandatoria en todos los casos de pie diabético. En este caso el paciente presenta pulsos, aunque no excluye la EAP. En caso de presentar una mala evolución a pesar de recibir el tratamiento correcto, debería ser derivado para un estudio vascular más exhaustivo.
Correct answer :
Verdadero: para alcanzar una evaluación holística, debemos evaluar la función renal y manejar de manera correcta los factores de riesgo cardiovascular.
Correct answer :
Falso: en este caso no existe evidencia de infección profunda y no precisa radiografía en este momento.
Correct answer :
Falso: No es necesario mandar muestra a cultivo porque no existe sospecha de infección así mismo no precisa tratamiento antibiótico.
¿Cuál es la impresión general y cómo se debe manejar el caso?
Correct answer :
Falso: aunque el paciente puede ser derivado, el estándar de tratamiento se puede realizar por el equipo de enfermería de zona con revisiones médicas semanales.
La úlcera debe reevaluarse a las 2 semanas y si la úlcera ha reducido menos del 30% de su área tiene que ser derivada a la Unidad de Pie Diabético.
Correct answer :
Falso: el estándar de tratamiento de todas la úlceras en pie diabético incluyen el desbridamiento (preparación del lecho ulceroso), preferiblemente mecánico (bisturí) y si lo precisa con lavados regulares y el uso de microfibras.
(link to our debridement tool)
Correct answer :
Verdadero: para el éxito en el tratamiento de la UPD es imprescindible la descarga. Según las guías del IWGDF el gold estándar son la yeso de contacto total o un walker fijo. En las zonas donde su aplicación no sea posible, la presión se puede disminuir con fieltros, vendajes, calzado,…
(link to IWGDF guidance document of off-loading)
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Correct answer :
En la literatura científica reciente aparecen reflejados productos que mejoran la cicatrización, pero sin olvidar la importancia de la descarga.
(link to TOOL standard of care and IWGDF guidance doc on wound dressings)
¿Cuál es su diagnóstico final? ¿Y la clasificación de esta UPD de acuerdo con la clasificación SINBAD?
Correct answer :
Esta UPD es una úlcera neuropática
-> ÚLCERA EN PIE DIABÉTICO NO COMPLICADA
Correct answer :
Según la clasificación SINBAD, esta UPD tiene una puntuación de 2/6
(localización: antepié, isquemia: no, Neuropatía: si, infección bacteriana: no, area: >1cm2, depth: not deeper than subcutis)
Área de la lesión tras 2 semanas aproximadamente 1.75 cm2.
Reducción menor del 30%
Derivar al centro de referencia en las próximas 2 semanas.
Desbridamiento de las hiperqueratosis
Aplicación de yeso de contacto total
Conseguir la cicatrización de la úlcera tras 2 semanas
Necesidad de prevención secundaria: calzadoterapia y consulta podológica
El seguimiento es obligatorio
- El seguimiento por la Unidad de Pie Diabético es fundamental para prevenir las reulceraciones. Debería realizarse entre 1 y 3 meses.
- Se recomienda el autocuidado y la inspección de los pies diariamente.
- El paciente debe comprender que solo puede utilizar calzado terapéutico apropiado. Caminar descalzo o con calcetines está contraindicado.
- Informar al paciente de la necesidad de realizar consultas de seguimiento de manera regular.
- Recomendar y ofrecer educación para mejorar los conocimientos sobre el pie diabético, las úlceras y los cuidados del pie,
- Recomendar y ofrecer educación para mejorar los conocimientos sobre la diabetes, estilos de vida saludables y el cese del hábito tabáquico.
- Como caso “VERDE” de UPD puede ser tratado según los estándares de tratamiento en atención primaria, así como el seguimiento y los estándares de tratamiento que se describen en este protocolo. Se debe conseguir una reducción del área de la úlcera del 30% en dos semanas.
- Una descarga efectiva es un pilar básico en el tratamiento de la UPD
- Los tratamientos administrados deben revisarse de manera periódica y críticamente. Si el tratamiento no es efectivo se debe reevaluar el caso para optimizarlo y evitar daños.
- El éxito también estará determinado por el abordaje holístico de la patología. La pérdida de visión es una situación crítica que precisa las actuaciones pertinentes por parte de los servicios sociales.