Homme de 62 ans
Poids: 97 Kg
Taille: 175 cm IMC: 31.7 kg/cm2
Diabète de type 2 (HbA1C= 63 mmol/mol- 7.9%)
Ancienneté du diabète: 12 ans
Tabagisme actif: 5 cigarettes/j
HTA, hypercholestérolémie
Rétinopathie diabétique proliférative avec baisse d’acuité visuelle
Vit seul à domicile
Plaie découverte par son infirmière à domicile
A l’interrogatoire, le patient indique qu’il avait découvert la plaie il y a 3 semaines, mais il ne sait pas comment elle est apparue. Il n’a pas consulté de médecin, car sa plaie était non douloureuse et il ne la considérait pas comme grave.
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Présenter un cas clinique interactif avec un exemple de plaie de pied diabétique non compliquée
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Rappeler la nécessité d’une évaluation globale du patient
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Rappeler les soins de référence dans la prise en charge des plaies de pied diabétique
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Rappeler la nécessité d’un adressage rapide vers une unité spécialisée dans la prise en charge du pied diabétique
Quels antécédents du patient devez-vous prendre en compte?
Réponse correcte :
oui: Le patient a probablement une neuropathie puisqu’il ne ressent pas de douleur et qu’il ne peut expliquer comment est apparue sa plaie.
Réponse correcte :
oui: La présence d’une baisse d’acuité visuelle entraine un risque élevé de récidive de plaie de pied diabétique et nécessite une surveillance plus rapprochée du patient
Réponse correcte :
oui: Le patient cumule plusieurs FdR CV (Tabagisme, HTA, Dyslipidémie, Diabète déséquilibré) qui indiquent notamment un risque élevé d’artériopathie des membres inférieurs
Quels éléments de l’examen clinique doivent vous inquiéter?
Réponse correcte :
Non: l’absence d’infection diminue le caractère urgent
Réponse correcte :
Non: L’absence de contact osseux indique qu’il n’y a probablement pas d’infection osseuse et que la plaie n’est pas compliquée.
Réponse correcte :
vrai: Dans le cas présent, à première vue, nous pouvons affirmer qu’il n’y a pas d’AOMI prédominant. Cette hypothèse sera confirmée en cas de cicatrisation rapide de la plaie.
Réponse correcte :
Faux: Le clinicien doit inspecter les 2 pieds ainsi que les chaussures du patient. 85% des plaies de pied diabétique sont liées à un chaussage inadapté. Dans le cas présent, il existe un objet en regard de la plaie.
Quels antédécents du patients doivent vous inquiéter?
Réponse correcte :
oui: cela peut être un indicateur de mauvaise compliance ou de déni
Réponse correcte :
oui: l’évaluation sociale est importante car elle peut avoir une influence sur la cicatrisation de la plaie
Réponse correcte :
oui: Il est important de connaitre le statut vaccinal notamment vis-à-vis du tétanos pour le mettre à jour le cas échéant.
Qu’allez vous rechercher au cours de la consultation avec ce patient ?
Réponse correcte :
oui: un examen attentif des caractéristiques de la plaie est important. Ici, la plaie est non-odorante, non exsudative, superficielle et sans augmentation de la chaleur locale. Le risque d’infection est donc très faible.
Réponse correcte :
Faux: La recherche des pouls périphériques doit être systématique. Dans le cas présent, les pouls sont tous perçus, ce qui n’exclut pas formellement une AOMI. Une évaluation vasculaire (doppler AMI) devra être réalisée en l’absence de cicatrisation malgré une prise en charge adaptée de la plaie.
Réponse correcte :
vrai: La prise en charge globale du patient justifie d’évaluer la fonction rénale et de s’assurer que l’ensemble des facteurs de risque cardio-vasculaires sont contrôlés.
Réponse correcte :
Faux: il n’y a pas de signes cliniques d’infection profonde, donc la radio n’est pas nécessaire à ce stade.
Réponse correcte :
Faux: aucun prélèvement bactériologique n’est nécessaire en l’absence de signes cliniques d’infection. Pour la même raison, aucun traitement antibiotique ne doit être débuté.
Quelle est l’impression clinique globale et comment le patient doit-il être pris en charge ?
Réponse correcte :
Faux: Même si le patient pourrait être adressé vers une structure spécialisée, il peut être suivi par un professionnel de santé de soins primaires selon les recommandations en vigueur. Ce dernier assure un suivi hebdomadaire et les soins locaux sont assurés par une infirmière.
Une réévaluation au bout de 2 semaines est nécessaire: si la réduction de la taille est inférieure à 30%, il est nécessaire d’adresser le patient vers une structure spécialisée.
Réponse correcte :
Faux: Il est recommandé d’effectuer un débridement approprié de toutes plaies de pied diabétique pour “faire le lit de la cicatrisation”. Le débridement est réalisé de préférence avec un scalpel et des lavages réguliers peuvent être réalisés si nécessaire.
Réponse correcte :
vrai: le succès du traitement de la plaie repose sur la décharge de la plaie. Le traitement de référence des recommandations est le platre complet. Si ce traitement n’est pas disponible, d’autres moyens de mise en décharge doivent être mises en place.
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Réponse correcte :
La littérature récente montre que certains produits permettent d’améliorer la cicatrisation. Cependant, ces données ne doivent pas sous-estimer l’importance majeure de la décharge dans la cicatrisation.
Quel est votre diagnostic final ?
Réponse correcte :
Plaie neuropathique
-> Plaie de pied diabétique non compliquée
Réponse correcte :
Le score est de 2/6 selon la classification SINBAD
(localisation:avant-pied; ischémie: non; neuropathie: oui; infection bactérienne: non; profondeur: superficelle).
La taille de la plaie est d’environ 1.75 m2
au bout de 2 semaines. La réduction de taille est <30%.
Le patient est adressé vers un centre de référence
Une exérèse chirurgicale de l’hyperkératose est réalisée
Un plâtre complet est mis en place
La cicatrisation complète de la plaie est acquise au bout de 2 semaines
La prévention secondaire est nécessaire: semelles orthopédiques et soins de pédicurie.
L’idéal est de pouvoir bénéficier d’un suivi spécialisé
1.Un suivi régulier est indispensable pour prévenir le récidive des plaies. En France, le patient pourra bénéficier de soins de pédicurie tous les 2 mois (pied diabétique à risque de grade 3).
2.Une inspection et des soins des pieds journaliers sont recommandés.
3.Il est nécessaire de faire comprendre au patient de porter des chaussures/semelles adaptées à son pied. Il ne doit pas marcher pied nu ou en chaussettes.
4.Informer le patient de la nécessité d’un suivi régulier de ses pieds auprès d’un professionnel de santé
5.Education thérapeutique pour améliorer les connaissances concernant le pied diabétique.
6.Education pour améliorer les connaissances vis-à-vis du diabète et mesures hygiéno-diététiques, notamment l’arrêt du tabac.
1.Un tel cas clinique “VERT” peut être traité par un professionnel de santé en soins primaires. Il devra suivre les standards de soins et assurer une surveillance régulière, comme détaillée dans l’algorithme. Une diminution de la taille de la plaie >30% à 2 semaines est nécessaire.
2.Une décharge efficace est l’élément central du traitement des plaies de pied diabétique.
3.Toutes les thérapeutiques mises en place doivent être régulièrement réévaluées. Si un traitement s’avère inefficace il conviendra de comprendre pourquoi et de mettre en place les actions pour l’optimiser.
4.Le succès thérapeutique est aussi dépendant de la démarche globale auprès du patient. La baisse d’cuité visuelle est un élément central et il conviendra de prendre en compte l’isolement social.