Homme de 38 ans
Diabétique de type 1 depuis l’âge de 12 ans avec une HbA1C supérieure à 8.5% la plupart du temps
Se présente chez son médecin généraliste car il présente une douleur du pied gauche depuis 48h suite à un frottement lié au port de nouvelles chaussures depuis 1 semaine.
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Présenter un cas clinique interactif avec un exemple de plaie de pied diabétique sévèrement compliquée
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Rappeler la nécessité d’une évaluation globale du patient
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Rappeler les soins de référence dans la prise en charge des plaies de pied diabétique
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Rappeler la nécessité d’un adressage rapide vers une unité spécialisée dans la prise en charge du pied diabétique
A quels éléments de l’histoire de la maladie devez-vous porter une attention particulière ?
Réponse correcte :
oui: L’évolution rapide indique que la plaie est susceptible de se dégrader très rapidement.
Réponse correcte :
oui: La présence d’une douleur chez un patient ayant une neuropathie signifie qu’il peut exister une infection profonde.
Réponse correcte :
vrai: Le patient a probablement une neuropathie puisqu’il n’a pas senti les frottements avec ses nouvelles chaussures.
Réponse correcte :
faux: Il faut avant tout regarder l’ancienneté du diabète. Le patient est diabétique depuis 26 ans avec un équilibre glycémique insuffisant. Le risque qu’il ait des complications dégénératives du diabète est donc important.
A quels éléments de l’examen clinique devez-vous porter attention ?
Réponse correcte :
oui: Il s’agit de signes d’infection et de mort tissulaire.
Réponse correcte :
oui: l’existence d’un contact osseux signe l’extension de l’infection au niveau de l’os. L’existence d’une ostéite majore le risque d’amputation.
Réponse correcte :
faux: La présence de nécrose tissulaire, doit faire passer outre la présence des pouls périphériques, car ils peuvent être faussement rassurant sur l’état vasculaire. Dans les cas présent, les pouls pédieux et rétromaléolaires sont absents
Réponse correcte :
vrai: Il est important d’examiner le pied controlatéral. Un antécédent d’amputation représente un risque élevé de nouvelle amputation.
A quel antécédents du patient devez-vous porter attention ?
Réponse correcte :
oui: Un déséquilibre chronique du diabète peut être le signe d’une non-acceptation de la maladie.
Réponse correcte :
oui: Le pronostic des plaies de pied diabétique est moins bon en cas de néphropathie associée.
Réponse correcte :
oui: Le tabagisme est un facteur de risque d’AOMI d’autant plus chez un patient diabétique avec un équilibre glucidique insuffisant. Le LDL-C doit également être évalué.
Réponse correcte :
oui: La présence de problèmes psycho-socaiux peut avoir une incidence sur la surveillance de la plaie et la complicance du patient. Cet aspect ne doit pas être négligé dans le cadre d’une approche globale du patient.
Que faut-il réaliser au cours de la consultation?
Réponse correcte :
faux: Les patients avec une neuropathie évoluée peuvent ne pas présenter de réponse systémique à un sepsis (cf critère IDSA).
Réponse correcte :
vrai: La température corporelle (qui doit être mesurée systématiquement) peut être normale, alors qu’il existe une infection du pied entrainant une hyperglycémie.
Réponse correcte :
faux: Une telle dégradation rapide d’une plaie de pied impose une prise en charge urgente sans attendre les résultats des résultats sanguins.
Réponse correcte :
faux: Même si une radiographie peut s’avérer utile elle ne doit pas retarder l’initiation d’un traitement ou le recours en urgence à une structure spécialisée.
Réponse correcte :
faux: Même si un prélèvement bactériologique est nécessaire, il ne faut pas attendre les résultats pour initier un traitement antibiotique devant la dégradation rapide de la plaie.
Quelle est l’impression clinique globale et comment le patient doit-il être pris en charge ?
Réponse correcte :
vrai: Le patient doit être adressé en urgence (<24h) vers une structure hospitalière où il pourra bénéficier en urgence de toutes les investigations et interventions nécessaires au sauvetage de son pied.
Réponse correcte :
vrai: La décharge est impérative éviter l’aggravation de la plaie et de l’infection. Par ailleurs, la présence d’une ostéite représente un risque accru de fracture et de déformation secondaire de type Charcot.
Réponse correcte :
vrai: Une prise en charge urgente est indispensable pour traiter l’infection et évaluer l’état vasculaire du patient. Les professionnels de santé en soins primaires doivent considérés les plaies de pied diabétique sévèrement compliquées comme des urgences aussi grave qu’un AVC ou un infarctus.
Quel est votre diagnostic final ? Comment classeriez vous la plaie selon la classification SINBAD ?
Réponse correcte :
Plaie de pied diabétique neuro-ischémique infectée
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Plaie de pied diabétique sévèrement compliquée selon l’Algorithme du parcours de soins primaire
Réponse correcte :
Le score est de 5/6 selon la classification SINBAD
Drainage chirurgical et débridement des tissus nécrosés et infectés en urgence.
Radio :Ostéite du 5è orteil et du 5è métatarsien gauche.
Le débridement initial a été réalisé sur les tissus mous et sur l’os infecté.
Après le débridement initial des tissus nécrosés et infectés, il faut évaluer l’ischémie.
Traitement urgent de l’ischémie
Evaluation vasculaire: Occlusion de l’artère tibiale antérieure et de l’artère tibiale postérieure. L’artère péronière est la seule à alimenter l’arche plantaire
Après angioplastie (recanalisation de l’artère tibiale antérieure) Présence du pouls pédieux.
Les 2 premiers mois: surveillance rapprochée, traitement local par pression négative et décharge.
Dans les suites: Arthroplastie conservative du 4è orteil, cicatrisation de la plaie, initiation d’un traitement orthétique adapté.
Suivi:
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Confection de chaussures orthopédiques sur mesure en prévention des récidives.
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Inspection quotidienne des pieds
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Suivi régulier dans une structure spécialisée (selon les habitudes locales)
1.Un tel cas nécessite un adressage en urgence dans une structure hospitalière spécialisée dans la prise en charge du pied diabétique
2.L’infection doit être traitée en priorité puis l’ischémie dans un second temps. “Le temps c’est du tissu”
3.Une ischémie sévère peut être présente même chez un jeune patient
4.Il est important de toujours suspecter une ischémie tissulaire sous-jacente même en l’absence de douleurs de repos et d’effort chez les patients ayant une neuropathie.
5.Accélérer l’adressage vers la structure spécialisée si une infection nécrotique est suspectée.