Un homme de 58 ans, diabétique de type 2, est adressé à un diabétologue suite à l’apparition d’une plaie de la face externe de l’articulation métatarso-phalangienne du 5ème rayon.
L’ancienneté de la plaie est de 2 mois et elle fait suite à un chaussage inadapté.
Le patient présente des signes cliniques d’insuffisance cardiaque et a un antécédent d’infarctus du myocarde 4 ans auparavant.
-
Présenter un cas clinique interactif avec un exemple de plaie de pied diabétique compliquée
-
Rappeler la nécessité d’une évaluation globale du patient
-
Rappeler les soins de référence dans la prise en charge des plaies de pied diabétique
-
Rappeler la nécessité d’un adressage rapide vers une unité spécialisée dans la prise en charge du pied diabétique
Quels éléments de l’histoire de la maladie doivent vous préoccuper ?
Réponse correcte :
non: Le pied s’est dégradé lentement au cours des 5-7 derniers jours sans fièvre ni signe de sepsis.
Réponse correcte :
oui: La présence d’une douleur chez un patient ayant une neuropathie signifie qu’il peut exister une infection profonde.
Réponse correcte :
vrai: il faut déterminer pourquoi le patient ne s’est pas inquiète. Il est probable que la plaie n’était pas douloureuse initialement (Neuropathie ; Pas de douleur=Pas d’alerte). Il est aussi possible que le patient n’ait pas été éduqué vis-à-vis des plaies de pied, qu’il soit dans le déni de sa maladie ou qu’il ait un accès aux soins limité.
Réponse correcte :
Faux: L’absence de fièvre n’exclue pas l’existence d’une infection tout comme une évolution défavorable vers une amputation.
Quels éléments de l’examen clinique doivent vous préoccuper ?
Réponse correcte :
oui: Ces éléments signent l’existence d’une infection importante
Réponse correcte :
oui: l’existence d’un contact osseux signe l’extension de l’infection au niveau de l’os. L’existence d’une ostéite majore le risque d’amputation.
Réponse correcte :
non: même si l’hypothèse est juste, le test au monofilament doit être réalisé chez un patient avec une plaie de pied diabétique.
Que faut-il rechercher au cours de la consultation?
Réponse correcte :
oui. L’insuffisance cardiaque est un facteur prédictif indépendant d’amputation et de mortalité et peut avoir un impact négatif sur la cicatrisation de la plaie.
Réponse correcte :
oui: La dialyse est un facteur prédictif indépendant d’amputation et de mortalité et peut avoir un impact négatif sur la cicatrisation de la plaie. De plus, la dialyse est un facteur de risque important d’AOMI
Réponse correcte :
oui: Les antécédents d’HTA, de dyslipidémie et d’autres maladies chroniques sont à rechercher. Dans le cas présent, le patient présent une BPCO.
Réponse correcte :
oui: La dépression est un facteur de risque de mortalité chez les patients diabétiques présentant une 1ère plaie de pied. Elle doit être recherchée systématiquement. Dans le cas présent, le patient est dans le déni, qui peut être secondaire à une dépression.
Réponse correcte :
oui: Ce geste doit faire partie de la pratique courante. Il convient d’etre attentif à la présence de certains traitements dont la prescription devra etre adaptée notamment en cas d’intervention chirurgicale (anticoagulants par exemple).
Réponse correcte :
oui: La prise en charge globale du patient nécessite de prendre en charge un équilibre glycémique insuffisant ou une dénutrition.
Que faut-il rechercher à l’examen clinique du patient ?
Réponse correcte :
vrai: La température corporelle (qui doit être mesurée systématiquement) peut être normale, alors qu’il existe une infection du pied entrainant une hyperglycémie.
Réponse correcte :
vrai: Une évaluation globale doit être réalisée chez tous les patients diabétiques avec une plaie de pied: marqueurs d’inflammation, équilibre glycémique, fonction rénale, bilan lipidique.
Réponse correcte :
faux: Les éléments cliniques montrent que l’infection est déjà sévère et la plaie est présente depuis 2 mois. La probabilité d’avoir des signes radiologiques d’ostéite est donc importante.
Réponse correcte :
faux: Le prélèvement bactériologique est nécessaire et utile pour adapter le traitement antibiotique, mais il ne doit pas retarder l’introduction d’un traitement antibiotique et/ou l’adressage rapide vers une structure spécialisée. Le prélèvement bactériologique nécessite des compétences spécifiques (cf la présentation sur l’infection)
Quelle est l’impression globale et comment le patient doit-il être pris en charge?
Réponse correcte :
vrai: Le patient doit être rapidement évalué dans une unité spécialisée où il pourra bénéficier d’examens complémentaires avec pour objectif d’éviter l’amputation.
Réponse correcte :
vrai: La présence d’une plaie de pied impose la mise en place immédiate d’une décharge avec un chaussage adapté.
Réponse correcte :
vrai: Une prise en charge rapide de l’infection est indispensable. Elle comprendra un débridement chirurgical, une radiographie, une évaluation vasculaire et une prise en charge des comorbidités associées. Une prise de contact direct permet de s’assurer que le patient sera vu aussi tôt que possible et il peut permettre de choisir une antibiothérapie adaptée.
Réponse correcte :
faux. A ce stade, la seule priorité est le contrôle de l’infection.
Quel est le diagnostic final et comment peut on classer la plaie selon la classification SINBAD ?
Réponse correcte :
-> Selon l’algorithme: PLAIE DE PIED DIABETIQUE COMPLIQUEE
Réponse correcte :
Le score de cette plaie est de 5/6 selon la classification SINBAD
(Localisation: avant-pied: ischémie:oui; neuropathie: oui; infection bactérienne:oui; Surface>1 cm2; Profonde)
Le patient est adressé dans une unité spécialisée au bout de 72h.
Examen complémentaires:
-
Oxymétrie transcutanée (TcPO2)=13 mmHg (non disponible partout)
-
Echo-doppler AMI: Sténoses de l’AFS, de l’artère poplitée, de l’artère tibiale antérieure et de l’artère tibiale postérieure
-
Radio: destruction de la corticale de la 1ère phalange et de la tête du métatarse du 5è rayon.
-
Grade IIID de la classification de l’université du Texas
-
Grade 5/6 de la classification SINBAD
b) Extension de l’infection de la face dorsale jusqu’à la plante du pied nécessitant un débridement chirurgical en urgence au bout de 4 jours.
c) Protocole de sauvetage de membre
-
Antibiothérapie (initialement élargie puis adaptée aux résultats de l’antibiogramme)
-
Traitement chirurgical: exérèse de l’articulation métatarsophalangienne et exérèse partielle du 5è métatarsien
-
Revascularisation (angioplastie percutanée de l’AFS, l’artère poplitée, l’ATA, l’ATP et la pédieuse)
-
Mise en décharge
d) Etape de reconstruction
-
Thérapie par pression négative
e) Dernière étape de reconstruction :
- Débridement régulier de la plaie
- Pansement: TLC-NOSF
- Décharge
- Equilibre glycémique et prise en charge du statut nutritionnel
- Traitement antiagrégant plaquettaire et hypolipémiant
Surveillance en coopération avec les professionnels de santé de soins primaires
f) Suivi :
-
Prévention secondaire avec chaussures orthopédiques et semelles sur mesures
-
Inspection quotidienne des pieds
-
Suivi podologique tous les 2 mois
Suivi en coopération avec les professionnels de santé de soins primaires
1.Les patients et les professionnels de santé en soins primaires devraient être éduqués/formés au risque des plaies de pied chez le patient diabétique.
2.Les cas de plaies de pied diabétique compliquées nécessitent un adressage rapide vers une structure spécialisée
3.La prise en charge rapide de l’infection et de l’ischémie est cruciale pour diminuer le risque d’amputation et la mortalité.
4.Les comorbidités comme l’insuffisance cardiaque et l’insuffisance rénale terminale peuvent influencer le pronostic et doivent toujours être recherchées. Le statut nutritionnel doit être évalué et des signes de dépression doivent être recherchés.
5.Après la phase aiguë, la coopération entre la structure spécialisée et les professionnels de santé en soins primaires est importante pour favoriser la cicatrisation et prévenir la récidive, en s’assurant du respect de la décharge, de l’utilisation de pansements adaptés et de la prise en charge des comorbidités.